|
Logo
Madrasah
|
KOP SURAT
LEMBAR CEK LIST
BERKAS USULAN CALON PENERIMA
TUNJANGAN INSENTIF
BAGI GURU BUKAN PEGEWAI NEGERI
SIPIL
SEMESTER 2 TAHUN ANGGARAN 2019
Nama Calon :
…………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Usia :
…………………………………………………………………………..
Nomor Telp. / HP :
…………………………………………………………………………..
RA / Madrasah :
…………………………………………………………………………..
Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………..
………………………….. Kecamatan ……..…………………………..
|
NO
|
JENIS BERKAS
|
CEK LIST MADRASAH
|
CEK LIST KEMENAG
|
|
1
|
SURAT
USULAN KEPALA RA/MADRASAH (UKURAN KERTAS A4)
|
|
|
|
2
|
SOFTCOPY DAN
HARDCOPY FORMAT USULAN UKURAN A4 (SEBAGAIMANA FORMAT)
|
|
|
|
3
|
LEMBAR CEK
LIST BERKAS USULAN (UKURAN KERTAS A4)
|
|
|
|
4
|
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (UKURAN KERTAS A4 BERMATERAI 6000)
|
|
|
|
5
|
PRINT OUT S25A (UKURAN KERTAS A4)
|
|
|
|
6
|
PRINT
OUT S39A
(UKURAN
KERTAS A4)
|
|
|
|
7
|
PRINT OUT KARTU PTK SEMESTER 1, TAHUN AJARAN 2019/2020 (UKURAN KERTAS A4)
|
|
|
|
8
|
SK TERAKHIR GURU TETAP YAYASAN DI LEGALISIR ASLI OLEH YAYASAN (UKURAN KERTAS A4)
|
|
|
|
9
|
FHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DI LEGALISIR ASLI
|
|
|
|
10
|
FHOTO COPY KTP (UKURAN A4)
|
|
|
|
11
|
FHOTO
COPY REKENING BJB SYARIAH UKURAN A4
(TULISKAN NAMA LEMBAGA, KECAMATAN, NAMA PADA REKENING DAN NOMOR
REKENING DIBELAKANG HALAMAN DENGAN JELAS)
|
|
|
Kota
Bekasi, …, November 2019
Mengetahui,
Kepala
RA/Madrasah …………………………. Pemohon
…………………………………… …………………………………
Catatan
: …………………………………………………………………………………………………
|
Logo
Madrasah
|
KOP SURAT
Nomor : …............................ Kota
Bekasi, … , November 2019
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi
Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Semester 2
KepadaYth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota
Bekasi
Cq. Kepala Seksi Pendidikan
Madrasah
Di Kota Bekasi
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Semester 2 tahun
anggaran 2019, maka
kami mengajukan usulan untuk sejumlah ...… (…dengan huruf…)
guru tetap yang bertugas pada
madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar GURU TETAP kami.
Demikian, atas perhatianBapak / Ibu kami
sampaikan terimakasih.
Wassalam,
Kepala
RA/Madrasah ……………...
……………………………………..
(Nama,
Tandatangan dan Stempel)
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang
bertandatangan di bawah ini,
saya :
Nama : ………………………………………………
Tempat,
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Usia :
………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………
RA
/ Madrasah :
………………………………………………
Alamat :
………………………………………………
………………………………………………
Nomor
Telp. / HP :
………………………………………………
Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas / Mata Pelajaran *) …………………………………………………...…..
dengan beban kerja …… JTM, belum lulus sertifikasi, tidak terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain satuan pendidikan tersebut di atas, dan tidak merangkap
jabatan dilembaga eksekutif, yudikatif atau legistatif.
Demikian Surat Pernyataan
ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
Kota
Bekasi, … , November 2019
Pembuat
Pernyataan,
|
MATERAI
6000
|
……………………………………..
(Tandatangan
dan nama jelas)
0 Comment:
Post a Comment